El manejo del cáncer de recto ha evolucionado rápidamente en los últimos años. Los avances terapéuticos han cambiado el paradigma hacia estrategias neoadyuvantes más intensas, individualización basada en la RM, y opciones de preservación de órgano en pacientes seleccionados, sin perder de vista la seguridad oncológica.
1) Total neoadyvant therapy (TNT) — nuevo estándar en muchos centros
El concepto de administrar toda la quimio (y a veces radioterapia) antes de la cirugía —el llamado TNT— busca aumentar la respuesta tumoral, disminuir la morbilidad asociada a la quimioterapia posoperatoria y reducir la tasa de metástasis a distancia. Ensayos aleatorizados y metaanálisis (RAPIDO, PRODIGE-23, CAO/ARO/AIO y otros) han mostrado que TNT incrementa la tasa de respuesta patológica completa (pCR) y reduce fracaso a distancia en cáncer rectal localmente avanzado, posicionándose como una opción preferente en muchos pacientes con estadio II–III. PubMed+1
2) Radioterapia: corto curso vs curso largo — mayor flexibilidad
Los esquemas de radioterapia de «corto curso» (5×5 Gy) seguidos de quimioterapia y cirugía tardía han demostrado eficacia similar o superior en algunos desenlaces frente al esquema clásico de quimiorradiación de curso largo, y son usados dentro de estrategias TNT (p. ej. RAPIDO). La selección depende de la logística, comorbilidad y objetivo terapéutico (p. ej. favorecer rapidez del tratamiento sistémico). PubMed+1
3) Estrategias de preservación de recto — “watch-and-wait” y resección local
Con TNT se incrementan las pCR y las posibilidades de manejo no operatorio (“watch-and-wait”) o de resección local transanal en respondedores completos o casi completos. Ensayos como OPRA y otros estudios controlados muestran que la secuencia (consolidación vs inducción de quimioterapia) influye en la tasa de preservación de órgano y en el riesgo de regrowth local, por lo que la selección y el seguimiento estricto son esenciales. Estas estrategias requieren centros con experiencia y protocolos de imagen y endoscopia muy rigurosos. PMC+1
4) Papel de la inmunoterapia en subgrupos moleculares
Los tumores con deficiencia de mismatch repair (dMMR)/MSI-high muestran sensibilidad marcada a inhibidores de PD-1 en el contexto local y metastásico. Estudios pioneros con dostarlimab (y otros anti-PD-1) han mostrado respuestas completas significativas en tumores dMMR localmente avanzados, abriendo la posibilidad —en casos seleccionados— de evitar terapia local agresiva. Aunque prometedor, esto exige confirmación a largo plazo y criterios claros de selección. New England Journal of Medicine+1
5) Cirugía y técnicas modernas
La resección con mesorrecto total (TME) sigue siendo la base quirúrgica. Las técnicas mínimamente invasivas (laparoscopia, robótica) mantienen oncología adecuada en manos expertas y mejoran recuperación. Procedimientos como TaTME se usan en centros seleccionados pero con aprendizaje y vigilancia por las controversias y curvas de aprendizaje. La indicación de disección de ganglios pélvicos laterales varía entre escuelas (más frecuente en Asia cuando hay sospecha de afectación lateral), y debe individualizarse. (ver guías locales y multidisciplinarias). ESMO
6) Biomarcadores y vigilancia — hacia decisiones más personalizadas
Herramientas emergentes como la RM con valoración de EMVI, y el uso de ctDNA para detectar enfermedad mínima residual y guiar decisiones adyuvantes están en rápida incorporación a la práctica clínica o en ensayos. Estas pruebas prometen personalizar la intensidad del tratamiento y el seguimiento, aunque muchas todavía están en fase de validación clínica amplia. ESMO+1
7) Enfoque multidisciplinario y personalizada
La elección entre TNT, tipo y secuencia de radioterapia, la estrategia de preservación de órgano, y la necesidad de cirugía extendida o adyuvancia debe tomarse en comité multidisciplinario (radiología, oncología médica, radioterapia, cirugía colorectal, patología, y cuidados de soporte). El objetivo es maximizar el control tumoral y la supervivencia, minimizando morbilidad y preservando calidad de vida.
Conclusión (para el lector)
En pocos años el manejo del cáncer rectal pasó de un esquema secuencial predecible a un modelo dinámico y personalizado: TNT + RM-guiado → valoración de respuesta → cirugía radical o estrategia de preservación según caso → terapias sistémicas/molecularmente dirigidas en subgrupos. La adopción segura de estas innovaciones requiere centros con experiencia, protocolos estandarizados y seguimiento estricto.
Bibliografía seleccionada (para citar en el blog)
- Bahadoer RR, et al. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy as total neoadjuvant therapy — RAPIDO trial. Lancet Oncology / Ann Oncol. 2021; (y seguimientos posteriores). PubMed+1
- Conroy T, et al. UNICANCER-PRODIGE 23: neoadjuvant mFOLFIRINOX then CRT — mejoría en DFS/OS en LARC. Lancet Oncol / resultados extendidos 2024. PubMed+1
- Verheij FS, et al. OPRA trial — organ preservation after TNT: impacto de la secuencia (inducción vs consolidación) en tasas de preservación de recto. J Clin Oncol / ASCO updates. PMC+1
- Cercek A, et al. PD-1 blockade in mismatch repair–deficient, locally advanced rectal cancer. N Engl J Med. 2022 (ensayo seminal mostrando respuestas profundas con dostarlimab en dMMR). New England Journal of Medicine+1