El manejo del cáncer de colon ha evolucionado de forma notable en los últimos años gracias a la integración sistemática de la biología molecular, la medicina personalizada y nuevas estrategias de uso de la quimioterapia, la inmunoterapia y las terapias dirigidas. El paradigma actual obliga a realizar perfilado molecular desde el diagnóstico en enfermedad avanzada (al menos RAS, BRAF V600E, HER2, MSI/dMMR y búsqueda de fusiones NTRK cuando proceda), ya que estas alteraciones determinan estrategias terapéuticas que hoy cambian pronóstico y calidad de vida. ESMO+1

En la enfermedad localizada, las decisiones adyuvantes se han afinado: para tumores de estadio II seleccionados y para algunos estadios III la duración y necesidad de quimioterapia (p. ej. 3 vs 6 meses con CAPOX/FOLFOX en el contexto del estudio IDEA) se individualizan según riesgo clínico y tolerancia. Además, la evidencia creciente sobre el uso de ctDNA (tumor-informed) tras cirugía permite una estrategia para reducir tratamientos adyuvantes innecesarios y/o identificar pacientes con riesgo real de enfermedad mínima residual que podrían beneficiarse de tratamiento adicional. El ensayo DYNAMIC demostró que una estrategia guiada por ctDNA puede disminuir el uso de quimioterapia sin comprometer la supervivencia libre de recurrencia en pacientes con estadio II. New England Journal of Medicine+1

En enfermedad metastásica, la primera división terapéutica se basa en MSI/dMMR vs microsatellites estables y en el estado mutacional de RAS/BRAF:

• MSI-H/dMMR: la inmunoterapia (p. ej. pembrolizumab) cambió el estándar en primera línea para pacientes metastásicos con deficiencia del sistema de reparación de errores (mejoras sostenidas en PFS/OS y respuestas duraderas). PubMed+1
• BRAF V600E: los regímenes dirigidos (encorafenib + cetuximab) han demostrado beneficio claro en pacientes previamente tratados, y datos recientes amplían su uso y muestran eficacia cuando se combinan con quimioterapia en primeros planos seleccionados (ensayos BREAKWATER/actualizaciones). Esto ha convertido la detección de BRAF V600E en un requisito terapéutico. PubMed+1

Las estrategias dirigidas a KRAS G12C han alcanzado relevancia clínica: combinaciones de inhibidores de KRAS G12C (adagrasib) con anti-EGFR han mostrado tasas de respuesta relevantes en pacientes RAS-mutados específicos, y algunas combinaciones obtuvieron aprobaciones aceleradas en la población previamente tratada. Esto abre una nueva línea de tratamientos dirigidos para subgrupos moleculares antes considerados “sin diana”. MarketWatch+1

Sobre la terapia sistémica clásica, los esquemas intensivos (FOLFOX, CAPOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI) y la combinación con agentes biológicos —anti-VEGF (bevacizumab) o anti-EGFR (cetuximab/panitumumab en RAS wild-type y localización izquierda seleccionada)— siguen siendo pilares en la primera y segunda línea según objetivos terapéuticos (control de enfermedad, conversión a resecabilidad). Las decisiones deben individualizarse por carga tumoral, localización primitiva (derecha vs izquierda), comorbilidades y prioridades del paciente. ESMO

Temas emergentes y prácticos que ya impactan la práctica clínica: cribado farmacogenético para DPYD antes de iniciar fluoropirimidinas (actualización reciente de guías), uso cada vez más rutinario de ctDNA para monitorización y decisiones adyuvantes, y la centralidad del tumor board molecular para priorizar ensayos clínicos y secuenciación de fármacos. Además, la elección de cuándo derivar a resección quirúrgica o a abordajes locorregionales (resección hepática, metástasis pulmonares, ablación) sigue siendo clave en intentos curativos u oligometástasis. Pharmacy Times+1

En resumen: el tratamiento del cáncer de colon es hoy personalizado. El perfil molecular determina decisiones terapéuticas críticas (inmunoterapia, inhibidores BRAF, KRAS G12C, anti-HER2, TRK), el ctDNA está entrando en la práctica para guiar adyuvancia y vigilancia, y las guías (ESMO/NCCN y living guidelines) deben consultarse periódicamente para incorporar nuevas recomendaciones. El futuro inmediato combinará mejores biomarcadores (ctDNA, TMB, etc.), más dianas terapéuticas y una mayor integración entre oncología médica, cirugía y radiología intervencionista para convertir más casos metastásicos en enfermedades controlables a largo plazo. ESMO+1

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Bibliografía (selección clave y reciente)

1. ESMO Clinical Practice Guideline — Metastatic Colorectal Cancer (living guideline). ESMO
2. ESMO Clinical Practice Guideline — Localised Colon Cancer. ESMO
3. KEYNOTE-177: pembrolizumab vs quimioterapia en primera línea para mCRC MSI-H/dMMR — seguimiento >5 años. PubMed+1