Las metástasis a distancia en el cáncer de tiroides representan un punto de inflexión en la evolución de la enfermedad y un desafío significativo en la práctica clínica. Aunque el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) suele tener un pronóstico excelente, alrededor del 5–10 % de los pacientes desarrollan metástasis en sitios distantes, principalmente en pulmón y hueso, y con menor frecuencia en hígado, cerebro y piel. Su presencia se asocia con una reducción sustancial en la supervivencia, especialmente cuando las lesiones pierden la capacidad de captar yodo.
Pulmón: el sitio metastásico más frecuente
Las metástasis pulmonares pueden aparecer como micronódulos difusos o como lesiones más grandes y focales. Los pacientes jóvenes y con metástasis micronodulares tienen mejor pronóstico, particularmente cuando existe captación de yodo radiactivo (RAI). En este escenario, el tratamiento con RAI puede inducir remisiones parciales o completas. En contraste, las metástasis pulmonares macronodulares o no captantes tienen un comportamiento más agresivo y suelen requerir terapias adicionales.
Hueso: enfermedad dolorosa y de alto impacto funcional
Las metástasis óseas, más comunes en columna, pelvis y fémur, se asocian a dolor importante, riesgo de fractura patológica y compresión neurológica. La cirugía, radioterapia externa, radiofrecuencia y, cuando existe captación, tratamiento con RAI, son pilares del manejo. El uso de bifosfonatos o denosumab ayuda a estabilizar el esqueleto y disminuir eventos óseos.
Pérdida de diferenciación y enfermedad refractaria al yodo
Un subgrupo de tumores evoluciona hacia un fenotipo menos diferenciado, perdiendo la capacidad de captar RAI. Estos casos, conocidos como cáncer de tiroides refractario a yodo, suelen tener un curso progresivo y limitado beneficio con las terapias tradicionales. En esta población, los inhibidores de tirosina cinasa (TKI) como lenvatinib y sorafenib han demostrado mejorar la supervivencia libre de progresión, convirtiéndose en la terapia sistémica de elección.
En tumores con mutaciones específicas (RET, BRAF, NTRK), las terapias dirigidas altamente selectivas como selpercatinib, pralsetinib, dabrafenib, trametinib o los inhibidores de TRK han transformado el manejo, logrando respuestas profundas incluso en enfermedad avanzada.
Cáncer medular y anaplásico: comportamiento distinto
- En cáncer medular de tiroides, las metástasis a distancia afectan principalmente hígado, pulmón y hueso. Los TKI específicos (vandetanib, cabozantinib) y los inhibidores de RET han mejorado los resultados.
- En el carcinoma anaplásico, las metástasis suelen estar presentes al momento del diagnóstico y su evolución es rápida. Los avances en terapias dirigidas y la inmunoterapia ofrecen nuevas alternativas, aunque el pronóstico sigue siendo limitado.
Manejo multidisciplinario: la clave del éxito
El tratamiento óptimo de las metástasis a distancia requiere integrar endocrinología, cirugía, medicina nuclear, oncología médica, radiología intervencionista y cuidados paliativos. La selección adecuada del paciente para RAI, TKI, cirugía o radioterapia permite maximizar el control tumoral y la calidad de vida.
El cáncer de tiroides metastásico ya no se considera una enfermedad intratable. Con diagnósticos tempranos, terapias dirigidas modernas y un enfoque centrado en el paciente, cada vez más casos logran estabilidad prolongada y buena calidad de vida.
Bibliografía recomendada
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Guidelines for the Management of Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid.
- Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med.
- Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, et al. Sorafenib in radioactive iodine–refractory thyroid cancer. Lancet.
- Subbiah V, Wirth LJ, Robinson B, et al. Selpercatinib in RET-altered thyroid cancers. N Engl J Med.
- Durante C, Haddy N, Baudin E, et al. Long-term outcome of 444 patients with distant metastases from papillary and follicular thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab.
- UpToDate. Management of distant metastatic differentiated thyroid cancer (acceso actual).