El colangiocarcinoma es un tumor agresivo originado en el epitelio biliar y se clasifica en intrahepático, perihiliar y distal, cada uno con comportamientos biológicos y patrones de diseminación distintos. Aunque muchos pacientes se presentan inicialmente con enfermedad localizada, la evolución natural del colangiocarcinoma tiende a la diseminación temprana debido a su alta capacidad invasiva y a la dificultad de diagnóstico precoz.
Patrones de diseminación
Las metástasis a distancia en colangiocarcinoma ocurren en un porcentaje significativo y, cuando están presentes, generalmente indican enfermedad avanzada y un pronóstico limitado. Los sitios más frecuentes incluyen:
- Hígado: por contigüidad o diseminación intrahepática; es el sitio metastásico más común en colangiocarcinoma intrahepático.
- Pulmón: metástasis hematógenas, a menudo múltiples y de progresión rápida.
- Peritoneo: asociado frecuentemente a carcinomatosis y ascitis maligna.
- Hueso: menos frecuente, pero cada vez mejor reconocido con estudios de imagen modernos.
- Ganglios extraabdominales: supraclaviculares o mediastínicos, indicativos de enfermedad diseminada.
La presencia de mutaciones específicas, como IDH1, FGFR2, KRAS o BRAF, también puede influir en el patrón de diseminación y en la respuesta a terapias dirigidas.
Implicaciones clínicas
Una vez que el colangiocarcinoma desarrolla metástasis a distancia, la enfermedad se considera irresecable, y el tratamiento se orienta al control sistémico y al alivio de síntomas. La progresión suele ser rápida debido a:
- crecimiento infiltrante,
- resistencia temprana a quimioterapia convencional,
- alta carga tumoral hepática.
El pronóstico en enfermedad metastásica es desfavorable, con supervivencias medias de 12–18 meses con tratamiento moderno.
Opciones terapéuticas actuales
El tratamiento sistémico es la base en enfermedad diseminada:
1. Quimioterapia
El estándar actual es gemcitabina + cisplatino, que ha demostrado mejorar supervivencia y control tumoral. Como segunda línea, FOLFOX ofrece beneficio modesto.
2. Terapias dirigidas
El avance más significativo en los últimos años ha sido la identificación de dianas moleculares:
- Inhibidores de FGFR2 (pemigatinib, futibatinib): en colangiocarcinoma intrahepático con fusiones FGFR2.
- Inhibidores de IDH1 (ivosidenib): en tumores con mutación IDH1.
- Para mutaciones menos frecuentes:
- BRAF/MEK en BRAF V600E
- HER2 en tumores HER2-amplificados
- NTRK inhibitors en fusiones NTRK
Estas terapias han cambiado el pronóstico en subsets específicos, logrando respuestas prolongadas.
3. Inmunoterapia
El beneficio es limitado, pero existe un rol en tumores MSI-H/dMMR o TMB alto, aunque estos fenotipos son poco comunes en colangiocarcinoma.
Enfoque integral
Además del tratamiento sistémico, algunos pacientes pueden beneficiarse de:
- radioterapia paliativa para dolor óseo o masas localmente invasivas,
- drenaje biliar endoscópico o percutáneo,
- cuidados paliativos tempranos para control de síntomas y apoyo nutricional.
Conclusión
El colangiocarcinoma metastásico sigue siendo un reto clínico importante. Sin embargo, la identificación de biomarcadores y el desarrollo de terapias dirigidas han abierto nuevas alternativas con resultados prometedores en pacientes seleccionados. El manejo óptimo requiere un enfoque multidisciplinario, diagnóstico molecular completo y estrategias de tratamiento personalizadas.
Bibliografía recomendada
- Valle JW, Kelley RK, Nervi B, et al. Biliary tract cancer. Lancet.
- Abou-Alfa GK, et al. Cisplatin plus gemcitabine for advanced biliary cancer. N Engl J Med.
- Abou-Alfa GK, et al. Ivosidenib in IDH1-mutant cholangiocarcinoma. Lancet Oncol.