El cáncer de páncreas metastásico sigue siendo uno de los mayores desafíos en oncología, dada su biología agresiva, rápida diseminación y limitada respuesta a terapias convencionales. Sin embargo, en los últimos años se han logrado avances importantes que están cambiando el enfoque terapéutico y abriendo nuevas oportunidades para los pacientes.
1. Quimioterapia combinada más efectiva
Los regímenes intensificados han demostrado mejorar la supervivencia en enfermedad metastásica:
- FOLFIRINOX modificado sigue siendo uno de los esquemas más eficaces en pacientes con buen estado funcional, logrando mayores tasas de respuesta y supervivencia global frente a gemcitabina estándar.
- Gemcitabina + nab-paclitaxel es otra combinación clave en primera línea, con un perfil de toxicidad más tolerable y mejoras en supervivencia, especialmente útil en pacientes frágiles o de edad avanzada.
La selección del esquema depende cada vez más de la fragilidad, comorbilidades y preferencias del paciente, permitiendo un abordaje más individualizado.
2. Tratamientos dirigidos basados en alteraciones moleculares
El análisis molecular ha revelado subgrupos de pacientes con mutaciones específicas que pueden beneficiarse de terapias dirigidas:
- Mutaciones germinales o somáticas en BRCA1/2 y otros genes de reparación del ADN permiten el uso de inhibidores de PARP, como olaparib, en pacientes con enfermedad metastásica estable tras respuesta a platinos.
- Alteraciones en KRAS G12C (presentes en un 1–2% de los casos) están siendo exploradas con inhibidores específicos, mostrando actividad en estudios preliminares.
- Fusión en NTRK, ALK o ROS1, aunque raras, permiten terapias dirigidas altamente eficaces.
Estos descubrimientos refuerzan la importancia de realizar perfilación genómica completa en todos los casos metastásicos.
3. Inmunoterapia en subgrupos seleccionados
Aunque el cáncer de páncreas suele ser resistente a inmunoterapia, existen excepciones relevantes:
- Tumores con inestabilidad microsatelital (MSI-H) o deficiencia en reparación de ADN (dMMR) pueden responder de manera significativa a inhibidores de PD-1.
- Algunos ensayos clínicos exploran combinaciones que modulan el microambiente tumoral pancreático para hacerlo más susceptible a la inmunoterapia, como anti-PD-1 + agentes estromales, vacunas terapéuticas o virus oncolíticos.
Aún no son opciones estándar para la mayoría de los pacientes, pero representan un campo de investigación en rápido crecimiento.
4. Terapias dirigidas al estroma tumoral
El microambiente pancreático, denso y desmoplásico, limita la penetración de medicamentos. Nuevas estrategias buscan destruir o remodelar el estroma para mejorar la eficacia terapéutica:
- Inhibición de hialuronano (como pegvorhyaluronidasa alfa) mostró resultados iniciales prometedores, aunque faltan consolidaciones en estudios fase III.
- Modulación de fibroblastos asociados a cáncer (CAF) para revertir su función inmunosupresora.
La integración de terapias antiestrómales con quimioterapia o inmunoterapia podría convertirse en una vía terapéutica importante.
5. Manejo multidisciplinario y cuidados paliativos avanzados
En el contexto metastásico, los avances no solo incluyen terapias antitumorales:
- Mejoras en control del dolor mediante bloqueo del plexo celíaco, neuromodulación o técnicas intervencionistas.
- Optimización nutricional y soporte metabólico que influyen directamente en tolerancia al tratamiento.
- Abordajes paliativos precoces que mejoran calidad de vida y, en algunos estudios, incluso supervivencia.
Hoy, el manejo integral tiene un impacto clínico tan importante como los avances farmacológicos.
6. Futuro: terapia celular y vacunas personalizadas
Las investigaciones más disruptivas incluyen:
- Vacunas personalizadas basadas en neoantígenos para inducir respuesta inmune específica.
- CAR-T dirigidos a mesotelina u otros antígenos pancreáticos.
- Virus oncolíticos combinados con inmunoterapia.
Aunque en fases iniciales, representan una esperanza para transformar el pronóstico de este cáncer.
Conclusión
El tratamiento del cáncer de páncreas metastásico está evolucionando de manera significativa. La incorporación de combinaciones quimioterapéuticas más eficaces, terapias dirigidas basadas en alteraciones moleculares, inmunoterapia en subgrupos seleccionados y estrategias innovadoras contra el estroma tumoral están marcando una nueva era. A pesar de su complejidad, la tendencia es clara: un manejo más personalizado, multidisciplinario y biológicamente inteligente que abre nuevas perspectivas para los pacientes.